Ozempic przepisywany nieuczciwie? Ubezpieczyciel oskarża ...

Wielki amerykański ubezpieczyciel wprowadza bezprecedensowo surowe środki wobec lekarzy, którzy rzekomo niewłaściwie przepisywali lek na cukrzycę Ozempic. Zaostrza to konflikt związany z rosnącą popularnością tego leku jako środka na odchudzanie – informuje agencja Bloomberg.

Firma Elevance Health Inc., właściciel Anthem Blue Cross Blue Shield, zażądała od lekarzy i placówek medycznych zwrotu pieniędzy, oskarżając ich o fałszowanie dokumentacji pacjentów, co doprowadziło do pokrycia kosztów leków przez ubezpieczyciela. W niektórych przypadkach żądane kwoty przekraczały milion dolarów, jak wynika z dokumentów przeanalizowanych przez agencję Bloomberg.

Lekarze odrzucają zarzuty Anthem, twierdząc, że przepisywali lek zgodnie z przepisami. Podkreślają, że nie otrzymali żadnych pieniędzy za te leki, ponieważ trafiają one bezpośrednio do aptek.

Przepisywanie leków poza wskazaniami odbywa się wtedy, gdy lekarz uznaje, że lek może pomóc pacjentowi, mimo że nie został on zatwierdzony przez amerykańskie władze do leczenia danej choroby. Niektórzy specjaliści twierdzą, że stosowali Ozempic poza jego zatwierdzonymi wskazaniami, aby leczyć otyłość, zanim lek stał się popularny. Decyzja o pokryciu kosztów takich leków leży po stronie ubezpieczycieli, którzy czasem się na to zgadzają. W tym przypadku ubezpieczyciel, który pokrył koszty leku, żąda teraz zwrotu pieniędzy od lekarzy, chociaż to nie oni je otrzymali.

Rzecznik Elevance potwierdził, że firma monitoruje działania pod kątem oszustw, nadużyć i marnotrawstwa, ale jednocześnie uznaje prawo lekarzy do przepisywania Ozempicu poza jego zatwierdzonymi wskazaniami.

Ubezpieczyciele starają się ograniczyć rosnące koszty leków na cukrzycę i otyłość produkowanych przez Novo Nordisk A/S i Eli Lilly & Co., których sprzedaż w USA w zeszłym roku przekroczyła 18 mld USD. Leki te są przydatne dla znacznej części Amerykanów, z których około 42 proc. dorosłych cierpi na otyłość. Wysokie koszty leków, sięgające około 1 tys. USD miesięcznie i konieczność ich regularnego stosowania w celu utrzymania efektów, zmusiły ubezpieczycieli do podjęcia działań ograniczających wydatki.

Ozempic i Mounjaro firmy Lilly są zatwierdzone przez Agencję Żywności i Leków w Stanach Zjednoczonych do leczenia cukrzycy, ale zawierają te same składniki, co inne leki, takie jak Wegovy i Zepbound, stosowane w leczeniu otyłości. Lekarze mogą legalnie przepisywać leki na cukrzycę w innych celach, na przykład do leczenia otyłości lub innych schorzeń. To jednak od ubezpieczycieli zależy, czy pokryją koszty takich recept.

Elevance potwierdziło, że skontaktowało się z niewielką liczbą świadczeniodawców, czyli z lekarzami i placówkami medycznymi, żądając zwrotu pieniędzy. Firma oświadczyła, że ubezpieczenie pokryje koszty Ozempicu wyłącznie dla pacjentów z cukrzycą, zgodnie z jego zatwierdzeniem w USA.

Ubezpieczyciele stosują różne metody, aby ograniczyć koszty drogich leków. Czasami wymagają od pacjentów wypróbowania tańszych alternatyw, zmuszają lekarzy do wypełniania dodatkowych formularzy lub po prostu odmawiają pokrycia kosztów.